中原油田总医院骨科 河南 濮阳市 457001
《郑州大学学报（医学版）》2004年7月第四期
关键词：选择性脊神经后根切断术；痉挛性脑瘫
1998年6月～2003年6月，我院采用腰段选择性脊神经后根切断术（Selective Posteior Rlizotomy SPR）治疗儿童下肢痉挛性脑瘫患者58例，疗效显著，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共58例，男37例，女，21例。
年龄最小4岁，最大12岁，中位年龄7岁。采用Asthworth肌张力评定标准，所有患者肌张力均在三级以上，为以双下肢累及为主的痉挛性脑瘫患者。单纯小腿三头肌痉挛所致尖足步态者28例，整个下肢痉挛所致同时具有剪刀及尖足步态者30例。能独立行走者44例，占76%。单手或双手扶持下可行走者14例，占24%。
1.2 手术方法 气管插管全麻，俯卧位，头低臀高,
腰椎后正中切口，切除棘突及推板。硬膜后正中纵行切开显露马尾神经，依椎间孔位置判断脊神经根的节段，一般L5神经根最粗。依各自特征鉴别前后根，一般后根比前根宽而扁，颜色浅，位于前根后侧，用分离钩轻轻刺激不会引起肌肉收缩。将后根依自然分界线分成2～4束，用神经阈值测定仪刺激每一束。测出每一束的阈值，切断阈值较低的分束，一般切断比例为：L2—L3 30～40%，L5—S1 40～50%，L4一般不切断。冲洗切口，缝合硬膜，置放引流管，关闭切口。
1.2手术方式组合 对于不伴内收肌痉挛的尖足步态患者行L5及S1选择性脊神经后根切断，对于同时具有剪刀及尖足步态患者，前期的17例患者均同时行L2、L3、L5及S1选择性脊神经后根切断，后期的13例患者，采取L5及S1选择性脊神经后根切断加内收肌切断的组合方案。
1．4康复训练 术前、术后均进行坚持不懈的康复训练，包括肌力训练，增大关节活动度的训练，腰背肌训练，动作协调度训练。对于不能独立行走的患者，强调坚持爬行训练。术后三周，佩带腰围下床活动。
2结果
经3个月-63个月的随访，所有患者术后均表现明显的肌张力下降，2周内逐渐恢复至接近正常水平，痉挛解除率达100%，腱反射亢进、踝震挛及剪刀步态均完全消失。术前能独立行走的44例患者，术后步态明显好转，21例可单足独立。14例术前需牵手行走的患者，9例可独立行走。对于同时具有剪刀步态和尖足步态者，小范围选择性脊神经后根切断加内收肌切断组合方案与大范围选择性脊神经后根切断术比较，疗效相同，均彻底解除了剪刀步态，双腿容易分开，无复发。部分患者同时伴有的上肢痉挛，流口水，斜视，癫痫以及语言发言障碍等症状也有所改善。
3讨论：
1．1 SPR治疗痉挛性脑瘫的机制 选择性脊神经后根切断术，是选择性切断肌梭传入纤维的Ia类纤维，阻断了脊髓γ—环路，降低了肌张力，解除了肌痉挛，从而达到治疗痉挛性脑瘫的目的。SPR手术只是解除了痉挛，降低了异常增高的肌张力，为正常肌力的发挥创造了条件，而不能代替康复训练。SPR手术只是补充非手术治疗的不足，为非手术治疗创造条件，部分病人还需二期行肢体矫形术[1]。
1．2 严格掌握SPR的适应症和禁忌症 SPR手术是针对痉挛的治疗，并非对所有的脑瘫都适用，只有三分之一的脑瘫患者可行此手术。手术适应症为:(1)单纯痉挛, Asthworth肌张力评定标准,肌张力在3级以上者。(2)无明显的固定挛缩畸形或仅有轻度畸形;(3)术前脊柱、四肢有一定的运动能力，肌力较好，能站立，可交替进行下蹲和起立，牵手可行走；（4）智力正常或接近正常，年龄4岁以上，以利配合术后康复训练；（5）少数以痉挛为主的混合性脑瘫（6）严重痉挛与僵直，影响日常生活、护理和康复训练者。手术的禁忌证：（1）智力低下、不能配合术后康复训练者；（2）肌力弱、肌张力低下、不能站立、牵手不能行走；（3）手足徐动、共济失调与扭转痉挛；（4）肢体严重固定挛缩畸形；（5）脊柱严重畸形和脊柱不稳定者。
1．3 有限度选择性脊神经后根切断术的意义 大部分脑瘫患者，累及整个下肢，同时具有剪刀步态及尖足步态，对这类病人，为了达到松解内收肌的目的，传统的SPR手术必需从L1的下缘到S1的上缘大范围切除椎板，才能显露L2～S1脊神经后根。广泛椎板切除增加了脊柱的不稳定，而且，增加了神经根定位及操作的难度。痉挛型脑瘫患儿虽有肌张力增高而形成的下肢畸形，但其同时也依靠一部分有效痉挛维持站立及行走。对于此类患者，如能保留某些处于痉挛状态的肌肉，则对于其维持代偿功能及术后的功能锻炼是有益的。比如需靠痉挛的股四头肌以维持站立和行走。根据解剖，髋内收、内旋及屈曲肌群主要由L1～L3神经支配，参考王博及张秋根的经验[2] [3]，我们在后期对同时具有剪刀和尖足步态患者，采取L5及S1选择性脊神经后根切断加内收肌切断术的组合方案进行治疗。由于内收肌切断使髋内翻的问题解决了， SPR手术着重处理膝踝关节肌肉痉挛的问题，SPR被限定在L5～S1，大大的减少了在脊柱上的手术范围、难度和并发症，而且术后肌力减退的危险性大大地降低了。
