河南省中原油田总医院 （457001）

冯纪川 郭宁国 强晓军 蔡启卿

《中医正骨》06年第5期发表

[摘要]　目的　探讨球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折的疗效和安全性。方法　自2003年6月~2005年6月采用椎体后凸成形术(kyphoplasty)治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折12例19椎，均为椎体后壁完整的疼痛性骨质疏松脊柱压缩骨折。手术过程包括经双侧或单侧椎弓根或椎弓根旁置入两枚或单枚可扩张球囊使骨折塌陷椎体复位，以及用骨水泥充填由囊扩张所形成的椎体内空腔。观察术后症状改善及骨折复位情况，分析并发症。结果　12例患者手术均顺利完成，在术后48h内疼痛均明显缓解。后凸畸形Cobb角由术前的平均26°矫正至术后的平均8°。未出现其他严重并发症。结论　球囊扩张椎体后凸成形术作为治疗疼痛性骨质疏松脊柱压缩骨折的新型微创技术，能迅速缓解疼痛，改善功能并恢复脊柱序列。

[关键词]　骨质疏松；脊柱骨折；脊椎穿刺

近年来，在椎体成形术基础上发展完善的微创球囊扩张椎体后凸成形术(kyphoplasty)获得令人鼓舞的效果，为老年骨质疏松脊柱压缩骨折的治疗开辟了一条全新途径。我院自2003年6月起引进这一术式，并应用于临床

1  临床资料

1.1 一般资料

   本组病例共12例19椎，男5例，女7例；年龄58~86岁，平均71.4岁。症状持续时间11天—2个月，平均24天。所有病人均为骨质疏松性压缩性骨折，其中单椎体压缩骨折7例，两椎体骨折3例，三椎体骨折2例。累及节段：T71椎，T8­2椎，T91椎，T102椎，T112椎，T124椎，L14椎，L23椎。术前均无脊髓和神经根受损的症状和体征。

 1.2 临床表现

     所有病人均表现为在轻微的外伤后出现持续性严重的腰背部疼痛，活动障碍，生活不能自理，无神经系统损害征象。经服用非甾体类消炎镇痛药物，应用密盖息、骨化三醇及钙片等治疗骨质疏松的药物，疗效不佳，或短期改善后又再次复发。X线及CT显示脊柱普遍骨质疏松，个别椎体压缩变扁，鱼尾样表现，严重者椎体压缩成线样表现，椎体后缘完整，胸腰段后凸畸形13°—30°，平均26°。MRI显示骨折椎体在急性及亚急性（1—30天）T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，慢性期（30天后）上述两加权均显示等信号。骨密度测定为中度以上骨质疏松。

2 手术方法

患者局部麻醉，俯卧位。T10—L5可采用经皮穿刺经椎弓根置入球囊，T5—T12也可采用经椎弓根旁入路。每一椎体可以采用单侧入路单球囊扩张，也可以采用双侧入路双球囊扩张。每步操作必须在数字减影血管机（DSA）监视下完成。常规消毒、铺无菌巾，正位下用两根克氏针定位椎弓根外上缘并划线标记，将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘，一般采用左侧10点钟，右侧2点钟位置。将数字减影血管机（DSA）调至侧位，钻入带芯穿刺针，当针尖至椎弓根的1/2，即正位显示针尖位于椎弓根影的中线处时，可在侧位透视下继续钻入；当侧位显示针尖到达椎体后壁时，正位应显示针尖位于维弓根影的内侧缘，说明进针方向正确，可继续钻2~3mm后停止。抽出穿刺针的内芯，置入导针。拔出穿刺针，按序沿导针置入扩张套管和工作套管，使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方2~3mm处。经工作套管将精细钻缓慢钻入，当侧位显示钻头尖到达椎体1/2处时，正位应显示钻头尖不超过椎弓根与棘突连线的1/2；当侧位显示钻头尖到达椎体前缘时，正位应显示钻头尖靠近棘突边缘。取出精细钻，放入可扩张球囊，侧位显示其理想位置为椎体前3/4处，由后上向前下倾斜。同法完成对侧穿刺和球囊的放置。连接注射装置，同时扩张两侧球囊，通过数字减影血管机（DSA）监视球囊扩张和骨折复位情况，当椎体复位满意或球囊达椎体四周骨皮质时停止增压，压力一般不超过300psi(pounds per square inch)。取出球囊，将处于拉丝期的骨水泥注入椎体，数字减影血管机（DSA）监视下，在骨水泥将要溢出椎体范围时停止。本组病例每个椎体平均注入骨水泥4.8ml。术后平卧2h，12h后允许患者下地行走

3结果

所有12例患者术后疼痛均即刻消失，无神经系统并发症，5例当日即可下床活动，6例次日离床，1例脑梗塞后遗症偏瘫患者手术后疼痛消失，便于搬动，能坐轮椅。除5例手术当日主述腰背部有酸胀感外，无其他不适症状及并发症发生。住院时间7—16天，平均9天。12例患者术后均行X线及CT复查，X线片示矫正后凸畸形及恢复伤椎高度满意，后凸畸形矫正10°—27°，平均18°。CT显示伤椎周边骨皮质完整，填充于空腔内骨水泥位于承重区，密度均匀。随访3~12个月，平均6个月12例患者均恢复伤前生活方式，无疼痛，无病发症发生。影像学复查，伤椎高度无明显丢失，未见椎间盘退变征象。

4讨论

  在椎体成形术的基础上，已在临床介入治疗中使用多年的球囊扩张技术被应用，通过经椎弓根进入伤椎的工作通道，将特制耐高压小球囊送入伤椎骨折区松质骨内，用带有压力测定及控制装置的高压注射器将液体(造影剂)在数字减影血管造影机(DSA)监视下均匀注入球囊内，使球囊呈软性均匀扩张，向上下终板挤压被压缩的松质骨，使伤椎高度恢复并同时矫正后凸畸形。随着球囊的扩张，伤椎内松质骨被向四周挤压至密实，在伤椎骨折区内形成一个骨壁完整的空腔。球囊扩张及复位满意后，将球囊抽为真空后取出，留下一囊性空腔。将骨水泥调和至糊状不流动状态，装入金属活塞式注入器(2.0、2.5、3.0ml三种容积)内，低压经工作通道(直径为4.5mm)注入空腔内，确认充满后，抽出工作通道。骨水泥凝固后，即形成以空腔为模具的铸件，有力地支撑已被挤压密实的松质骨，并被椎体四周骨皮质包容在内，形成稳定“核心”，使伤椎能够即刻有效承受脊柱的轴向载荷[1]。因此，球囊扩张椎体后凸成形术是解决临床常见的老年骨质疏松脊柱压缩骨折的安全有效的方法，与几年前开展的单纯椎体成形术相比，其有效性和安全性大大提高。尤其是球囊扩张这一关键技术，将因骨质疏松而骨折塌陷的松质骨均匀挤压至椎体的上下终板及周围的骨皮质，使其致密并使伤椎的高度及形态得以恢复；将骨水泥注入四周骨壁完整的空腔，安全容易，既增加了椎体复位的有效性，又从根本上避免了单纯椎体成形术因骨水泥泄漏而造成的潜在危险[2]。由于伤椎的形态、高度恢复，后凸畸形矫正，骨水泥凝固而椎体重获稳定，因此疼痛即刻消失，本组12倒的疗效均证实这点。

椎体后凸成形术的手术适应证[3]较为明确，主要包括：(1)无神经系统合并损伤的中老年骨质疏松所致的脊柱胸腰段单纯新鲜压缩骨折；(2)陈旧脊柱骨质疏松压缩骨折，严重后凸畸形并伴骨折所致顽固性腰背痛；(3)继发于骨质疏松压缩骨折的上下相邻椎体的多节段压缩骨折；(4)椎体淋巴瘤等病理诊断明确的肿瘤所造成的病理性压缩骨折。综上所述，椎体后凸成形术目前主要应用于无后壁骨折的疼痛性椎体压缩性骨折。结合我们的经验和国内外文献报告，并非所有符合上述指征的患者都能获得满意的疗效。其原因除部分患者难以确定骨折发生的时间外，骨折后椎体骨密度上升也是影响影响因素。对于存在明显骨质疏松但尚未发生压缩性骨折的椎体是否需要灌注骨水泥以预防骨折尚未达成共识。本组中有一例患者一个椎体压缩性骨折，另两个椎体在CT及MRI上均表现为明显的骨质疏松，对三个椎体均行球囊扩张骨水泥灌注，获得明显的疗效。

椎体后凸成形术的禁忌证[4]包括：(1)合并神经系统损伤的椎体爆裂型骨折；(2)高龄患者，心、肝、肾功能严重障碍而不能承受手术者；(3)压缩骨折合并小关节或椎间关节脱位者；(4)高血脂症，并有下肢或全身血管栓塞病史者。

5结论

   球囊扩张椎体后凸成形术可有效恢复压缩椎体高度，迅速缓解疼痛，明显减少骨水泥渗漏，降低并发症的发生，只要严格按照规程操作，是一种安全、有效、简便的针对骨质疏松性脊柱压缩性骨折的治疗方法。